少见疾病: 皮肌炎与多发性肌炎(上)

2018-01-28 12:38:59 肌炎,皮肌炎,多发性

皮肌炎(dermatomyositis, DM)和多发性肌炎(polymyositis, PM)均为特发性炎症性肌病（idiopathic in?ammatory myopathies，IIM）。1903年，Steiner对肌炎病例做总结时，明确将特发性多肌炎跟其他细菌、寄生虫引发的肌炎区分。Stertz于1916年首次报道了皮肌炎和内脏恶性肿瘤的关联。几乎是同时，Batten描述了一例典型组织学特征的儿童皮肌炎。自此，皮肌炎和多发性肌炎开始被医学界认识到。

一，流行情况

皮肌炎和多发性肌炎的发病率都很低。自1990～2005年,经肌肉活检确诊的南澳大利亚「皮肌炎和多发性肌炎」的「年平均发病率」均为1/100万。儿童的多发性肌炎极少，但皮肌炎相对多，儿童皮肌炎「患病率」为2～4/100万（发病率跟患病率、年发病率都不同）。一般认为，皮肌炎有两个发病高峰，即「5-15岁」和「45-65岁」。多发性肌炎主要是成年起病，平均年龄在50-60岁。

很可惜的是，中国没有相关流行病学调查数据，因此不知道中国的年发病率、患病率等。相对而言，系统性红斑狼疮在中国发病率是0.07%=700/100万。如果考虑到皮肤型狼疮，则发病率更高。很显然，哪怕在发病率偏低的系统性风湿病里，皮肌炎和多发性肌炎的发病率也是更低一族。

二，环境危险因素

尽管有研究发现流感病毒（(in?uenza）、柯萨奇病毒（coxsackievirus）、埃可病毒（echoviruses）、人T淋巴细胞病毒（human T-lymphotropic virus-I）可以引起肌肉炎症。但多为自限性的。

葡萄球菌（staphylococci）、梭状芽胞菌（clostridia）和分枝杆菌（mycobacteria）可感染骨骼肌，从而引发急性肌肉炎症。但没有证据支持可诱发持续的慢性肌肉炎症。

鼠弓形虫（Toxoplasma gondi）、克鲁斯椎虫（Trypanosoma cruz）、伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）都可能启动炎性肌病。支持的证据有：部分炎性肌病启用抗寄生虫治疗后好转等。但临床很少发现患者有寄生虫前驱感染。

最新研究注意到巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染跟皮肌炎和多发性肌炎的关联。目前观察到，某些类型的皮肌炎和多发性肌炎病人的CD28-null T 细胞较高，这点可能跟CMV感染有关。目前还需进一步研究确立之间的关联性。

吸烟可能跟炎性肌病里的抗Jo-1阳性有关。类似的还有灰尘、气体或烟雾也可能跟抗合成酶抗体综合征里的间质肺病有关联。

较为肯定的是紫外线跟皮肌炎的关联性。流行病学研究证实，多发性肌炎和皮肌炎的发病都存在跟纬度相关的规律。越接近赤道，皮肌炎发病率越高。而多发性肌炎相反，在纬度偏高的地方更多。皮肌炎和多发性肌炎的纬度倾向差异可能直接与紫外线辐射有关。这种关联性在抗Mi-2抗体阳性的皮肌炎患者里更突出。综上述，紫外线是特发性炎性肌病的环境因素之一。而且，紫外线跟特发性炎性肌病的发病类型有关。

三，发病机制

皮肌炎跟多发性肌炎的发病机制有相当差异。因此将分别阐述。

1，皮肌炎

皮肌炎受损的首要靶组织是血管。皮肌炎可以看到皮肤血管损伤，可以观察到甲周、胃肠道等血管病变。表现为毛细血管增生、空泡及坏死。这种缺血性改变而引发了肌肉纤维损伤。一般来说，位于肌束和肌束膜结缔组织间的边界处的束周肌纤维似乎优先受累。

而导致皮肌炎血管损伤的有两种假说：

皮肌炎的早期起病即是补体的激活，随后补体成分和膜攻击复合物在内皮细胞沉积，最终导致毛细血管损伤而减少。

跟补体驱动等不一样。很多学者认为是1型干扰素（1 interferon，1型IFN ）诱导基因表达是核心机制。该学说能解释更多现象。

到目前为止，自身抗体在发病过程里的作用是不够清晰的。因此暂不能将皮肌炎相关抗体命名为「致病性抗体」。

2，多发性肌炎

多发性肌炎的首要受损靶组织是肌纤维。CD8 T 细胞和CD4 T 细胞为代表的细胞免疫直接损伤肌纤维。当然还有其他细胞、蛋白等参与了多发性肌炎的发病。

必须指出的是，多发性肌炎也有血管损伤，而皮肌炎也有细胞免疫损伤肌纤维。只是皮肌炎的血管损伤更清晰更突出，而多发性肌炎相对没那么突出而已。

四，临床表现

皮肌炎和多发性肌炎均为多系统疾病，临床表现多样。皮肌炎的皮疹往往是最先出现。往往要等几周、甚至几个月后才有肌肉、肺部等系统受累。

1，皮疹表现

典型皮肌炎有几种特征性的皮疹-------它们往往具有诊断意义。如下图所示的：Gottron征、水晶葡萄眼睑、披肩皮疹（V字征）、技工手。跟其他风湿病类似，部分患者会出现雷诺现象。不过雷诺现象的特异性不高。

大多数病人最先出现面部皮疹。部分病人为急起的炎性水肿样面部皮疹；但通常情况下，面部皮肤症状会不知不觉地缓慢进展几个星期才变得典型。病人也可能会注意到脱发，而发现头皮症状。

手上的皮疹，四肢和上部躯干的伸肌表面的皮疹会随后会出现，虽然手上皮疹、四肢等皮疹可以跟面部皮疹一起出现。只有少数病人有明确的光敏感史。

值得注意的是，皮肌炎的皮疹可以表现为头皮、面部、上躯干和上肢出现融合的紫红斑伴严重瘙痒。患者会频繁出现受累区域剧烈瘙痒或烧灼感症状，严重影响日常活动能力，从而导致情绪上的困扰和睡眠不足。头皮瘙痒可能尤为严重，并且是部分皮肌炎患者的首发症状。皮肌炎皮疹可存在鳞屑，但鳞屑通常在头皮上较为显著，并可能伴有弥漫性脱发。

当有剧烈瘙痒皮疹时，有些医生会易误诊为特应性皮炎（atopic dermatitis， AD），习惯称为湿疹（eczema）。鉴别点在于：皮肌炎为「有皮疹而瘙痒」，而AD病人是「先有瘙痒而抓挠出皮疹」。

2，肌肉症状

特发性炎性疾病的大多数患者表现为近端骨骼肌无力。它们的近端肌无力特征：主诉肌肉疼痛、触痛或僵直感。常首发于下肢近端肢带肌，渐累及肩带肌和双臂近端肌群。临床表现为：

行走困难、上下楼梯、起床或下蹲后起立困难（ Gower征阳性）；

不能举臂、梳头、穿衣等。

颈前屈肌和背部肌群受累可致平卧抬头和竖颈困难（婴幼儿更突出），或不能维持正常坐姿，；

部分患者可有咽喉以及食道受累，出现发声困难、声音嘶哑、吞咽困难，有突然误吸危险。当有明显鼻音或液体从鼻孔反流出应高度警惕。

少数可因胸廓和呼吸肌受累出现呼吸困难。

疾病后期或骤然起病者可有远端肌肉受累，晚期可出现肌萎缩。

罕见面肌和眼外肌受累

（未完待续）

参考资料：