甲减替代治疗有哪些选择？什么时候可以考虑？

甲状腺功能减退是临床上常见的内分泌系统疾病，是由于甲状腺激素合成、分泌不足或生物学功能降低而引起的一系列临床症状的症候群。患者常出现四肢无力、体型异常、食欲不振、畏寒、记忆力减退、反应迟钝、心功能损害等临床症状和体征。

目前，临床上主要采用甲状腺素替代治疗，并能取得较好的疗效。

何时考虑甲状腺素替代治疗?

甲状腺疾病使用甲状腺激素制剂主要有3个目的：(1)补充替代治疗以使甲状腺激素维持在正常水平;(2)通过甲状腺激素治疗达到明确诊断或取得更佳治疗效果目的;(3)作为抗甲状腺药物的辅助治疗，防止某些并发症(突眼或医源性甲减等)的发生。

补充替代治疗主要适用于临床型甲减、甲减危象、甲状腺炎或亚临床型甲减患者。

甲状腺素替代治疗有哪些选择?

L-T4 的半衰期为7天，吸收缓慢而完全，每日晨间服药一次即可维持较稳定的血浓度。不考虑使用碘塞罗宁(L-T3)、L-T4/L-T3混合剂的原因是口服L-T4不易导致医源性甲亢，亦不至引起血中甲状腺激素过度波动

甲状腺粉片虽也常用但制剂的甲状腺激素含量差异较大且片剂所含的L-T4/L-T3比值高于生理状态，加之经消化吸收甲状腺球蛋白水解后释放出的以及在外周组织转换而来的T3，使得L-T4/L-T3比值进一步升高，故不良反应较多。

甲状腺素替代治疗初始剂量如何确定?

甲状腺素替代初始剂量与瘦体质和残存的甲状腺功能相关。60岁以下的成人患者，无缺血性心脏病，起始用法如下：甲状腺素，50~100μg每日1次口服，至少每4周根据反应增加25~50μg，最大剂量每日100~200μg(每日1.5~3μg/kg)。治疗目标是达到TSH 0.5~2mU/L。

为减少60岁以上患者过量替代诱发心律失常或心脏缺血(特别是缺血性心脏病患者)，起始剂量：甲状腺素，25~50μg每日1次口服，至少每4周根据反应增加25μg，最大剂量每日100~150μg。此类患者TSH目标值应放宽，避免过度替代。TSH理想目标值是0.5~5mU/L。

剂量调整应注意什么?

剂量调整不能太勤，剂量调整的依据可能主要是临床治疗反应，在未达到稳定替代剂量前，TSH、T3、T4均仅供参考。在达到理想效果后，可用TSH作为评价指标(一般约需2~6个月);长期替代治疗要特别注意体重和心功能检查，并防止甲状腺激素过量所致的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等。

影响甲状腺素吸收的药物包括考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、氢氧化铝、司维拉姆、碳酸钙、酿造酱油等，增加甲状腺素肝脏代谢的药物有苯妥英、卡马西平、利福平、巴比妥类等，替代治疗的患者需要增加甲状腺素需要量;妊娠、合并胃肠道疾病的患者也应增加甲状腺素需要量。

对于高龄、合并严重缺血性心脏病患者、应用雄激素治疗的女性需要减少应用剂量。

妊娠合并甲减患者如何替代治疗?

对于已经确诊的妇女，计划妊娠前要增加甲状腺素剂量，以抑制血清TSH水平到正常范围内，再考虑怀孕。确认怀孕后应检查血TSH并调整甲状腺素的剂量。通常，妊娠期间的L-T4替代剂量较非妊娠时增加30%~50%。美国内分泌学会建议妊娠前逐步增加甲状腺素剂量，使TSH