肺腺癌的硬骨头:EGFR和ALK双突变肺癌怎么治?
非小细胞肺腺癌中最常见的基因突变分别是EGFR和ALK，这两个基因突变都有一系列的靶向药物，但问题是如果一个患者同时存在两种基因突变，那该怎么办呢?这可是一个硬骨头啊，该优先打击哪个基因突变呢?今天的这篇文章，本篇将会给大家通过一个案例故事来详细看看。
2017年1月，一名55岁的女性非吸烟病人因胸部右侧不适而入院，CT影像学检查发现肺部右上叶有肿块，胸膜旁右侧下叶可见一个小结节。
由于怀疑是恶性肿瘤，患者在2017年1月18日进行了右下肺楔形切除，手术中的冰冻切片显示多发性肺腺癌。病理检查中通过显微镜发现肿瘤病灶存在3个空间上分离的区域。其中两个空间的肿瘤细胞呈现稳定生长模式。
对这三个不同空间的病灶进行基因检测，结果让人很奇怪。分子检测是ALK阳性突变;而第三个空间显示是乳头状模式，分子检测是EGFR基因的19号外显子缺失突变。
术后患者的病理分型为4期，根据EGFR的基因突变状态，2017年2月10日，使用第一代靶向药物埃克替尼(凯美纳)进行靶向治疗，每日3次，每次125毫克。
然而治疗似乎并不顺利，3个月之后，影像学CT检查显示右侧上叶的肿瘤病灶轻微增大，而且双肺都出现了不同大小的结节，临床判断为病情进展。且3个月的EGFR靶点打击还出现了皮疹和腹泻的副作用，这里也提醒大家并不是说出现副作用了，治疗就一定有效果，一定要根据临床检查来判断才行。
患者终止了凯美纳的治疗，并对化疗表示强烈抵制，由于还有ALK基因突变，因此开始接受克唑替尼的靶向治疗，每天两次，每次使用250毫克。
治疗2个月之后，出现了良好的应答。影像学CT检查显示病灶缩小，临床判断为部分缓解。在最后一次的随访中，即2017年10月31日，患者仍然状态良好，仍在接受克唑替尼治疗。
这个治疗案例就给大家编译到这里，通过这个案例我们看出，存在EGFR和ALK双突变的情况下，仍然还是有一个主效基因突变的。在这个患者这里是ALK占据了主效。这也决定了后续治疗过程中，患者着重对ALK靶点的打击。
当然有朋友会说，既然这种情况下，我们为何不一开始使用布加替尼(AP26113)呢?这个药物是可以同时抑制EGFR和ALK双靶点的啊。这里的原因可能有两点:
这个药物在国内没有上市，而且对于双驱动基因突变的病人，这个药物的临床数据还不是很多。
即便是使用AP26113有效了，我们会认为是神药同时抑制了两个驱动基因，真是好啊。但是这个药物一旦耐药呢?是否后面还有可以同时抑制双基因突变的靶向药物呢?
而本案例治疗中，通过这种顺序治疗，明确了患者主效的驱动基因突变，其实对后续治疗也有了很大的指导作用。
结语
是否EGFR驱动基因突变就是打酱油的，后面不会兴风作浪了?答案是不知道。其实如果这名患者克唑替尼耐药之后，根据再一次的分子诊断技术，确定后续ALK二代、三代靶向药物不能控制病情的时候，就需要考虑EGFR靶点的这个情况了。
肿瘤是一个不断变化的东西，对它的看待不能绝对化。一般而言，这种情况患者后续最好使用液体活检，可参考使用癌度商城里的灵敏度较高的单分子环化建库测序的基因检测产品，同时动态地分析EGFR和ALK基因突变的变化情况。
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上期癌度快报精彩看点
案例分析:火凤凰的治疗案例
基本信息:火凤凰，女，47岁，腺癌IV期，脑转，骨转;EGFR21-L858R突变，ALK阴性。
讨论:
1.患者的治疗经验和教训;
2.未来治疗方案探讨;
